Opóźniony rozwój mowy. Czym jest?

Zjawisko opóźnionego rozwoju mowy (ORM) nastręcza naukowcom wiele problemów. Dzieje się tak, gdyż określenie ORM jest nadal wieloznaczne. Stosuje się je do określenia opóźnień rozwijających się na podłożu zmian chorobowych jak i opóźnień wynikających z wolniejszego ale nadal fizjologicznego tempa dojrzewania układu nerwowego.

Na gruncie polskim spotykamy wiele synonimów tego zaburzenia: niemota, alalia prolongata, niedorozwój mowy, mowa opóźniona w rozwoju, opóźnienie w nabywaniu kompetencji językowych i w rozwoju sprawności realizacyjnych, opóźniony rozwój języka.[1]

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD-10 czytamy, że „normalnie rozwijające się dzieci różnią się znacznie między sobą wiekiem, w którym zaczynają mówić, oraz tempem, w jakim zdolność posługiwania się językiem zostaje utrwalona. Istnieją bowiem dzieci, które później zaczynają mówić, lecz poza tym rozwijają się zupełnie prawidłowo”.[2] Opóźnienie te dotyczy tylko rozwoju języka, które ustępuje samoistnie bez konieczności interwencji specjalisty. Autorzy klasyfikacji ICD-10 nazywają to zjawisko „normalną odmianą rozwoju”.

Istnieją jednak dzieci, u których problem ten nie rozwiązuje się samoistnie. W tym przypadku rozwój kompetencji językowej jest na tyle zaburzony, że  nie można zaliczyć go do „normalnych odmian rozwoju”. Opóźnienie rozwoju mowy jest wtedy izolowanym objawem, lub towarzyszy np. upośledzeniu umysłowemu, głuchocie itd.[3]

W klasyfikacji Amerykańskiego Stowarzyszenia Psychiatrów (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM – IV) naukowcy dzielą zaburzenia mowy i języka na: rozwojowe i nabyte; wtórne i pierwotne. Rapin dokonuje również podziału na zaburzenia recepcyjno-ekspresywne, ekspresywne i zaburzenia procesów wyższego rzędu.[4] Wśród amerykańskich neurologów powszechny jest podział zaburzeń mowy i języka na rozwojowe zaburzenie mowy (DLD - developmental language disorder) i specyficzne upośledzenie rozwoju języka (SLI - specific language impairment; nazywane również czystą postacią DLD lub afazją rozwojową.

Termin „specyficzne upośledzenie rozwoju języka” stosuje się do dzieci z wycinkowymi zaburzeniami rozwoju mowy i języka, tj. do dzieci z afazją rozwojową i do dzieci dotkniętych wyłącznie zaburzeniami artykulacji. Opóźnieniu w przyswajaniu mowy nie towarzyszę inne deficyty rozwojowe i jest ono głównym problemem dziecka.[5]

SLI definiuje się jako „niewłaściwe przyswajanie mowy u dzieci, u których nie rozpoznano uszkodzenia w budowie mózgu, utraty słuchu, znacznego ogólnego upośledzenia zdolności uczenia się i które nie zostały pozbawione kontaktu z otoczeniem”.[6]

SLI jest „według tradycyjnego podejścia zaburzeniem, którego definicję sformułowano na zasadzie wykluczenia: dziecko ma poważne trudności językowe, których nie da się wytłumaczyć zaburzeniem słuchu, niskim poziomem inteligencji, anormalnym otoczeniem ani upośledzeniem fizycznym”.[7]

Jastrzębowska podaje za Bishop, że większość brytyjskich i amerykańskich specjalistów stosuje termin SLI zamiast afazja rozwojowa i dysfazja rozwojowa, gdyż pojęcia te błędnie sugerują, że mamy do czynienia z pojedynczym stanem o wiadomym podłożu neurologicznym.[8]

Z badań wynika, że SLI jest zaburzeniem niejednolitym. Definicja SLI odnosi się do:

• dziecka, które nie rozumie języka; którego wypowiedzi są krótkie i w większości niezrozumiałe;
• dziecka, które używa rozwiniętych zwrotów i mówi dobrze, ale niestety nie można nawiązać z nim dialogu;
• dziecka, które dość dobrze rozumie kierowaną do niego mowę, ale ma ograniczoną zdolność formułowania nawet najprostszych wypowiedzi;
• dziecka, które jest zrozumiałe i mówi wyraźnie wtedy, gdy używa tylko pojedynczych słów ale gdy buduje dłuższe wypowiedzi nie można go zrozumieć.

Głównego czynnika etiologicznego SLI upatruje się obecnie w genetyce, a nie jak uprzednio w minimalnych uszkodzeniach mózgu rozpoznawalnych na podstawie rzekomych dowodów uszkodzeń okołoporodowych.

W przypadku DLD zaburzenia prawidłowego rozwoju mowy są jedynie zjawiskiem towarzyszącym zaburzeniom pierwotnym, takim jak: upośledzenia umysłowe, głuchota, autyzm, zaburzenia o spektrum autystycznym, rozszczep podniebienia itd.

Jak już wcześniej napisałam Rapin wyróżnia trzy kategorie kliniczne DLD, w każdej z nich wydzielając dwa podtypy DLD:

·         zaburzenia mieszane recepcyjno-ekspresywne:

o   agnozja słuchowo-werbalna – głęboko upośledzone jest rozumienie z powodu zaburzonej umiejętności dekodowania fonologicznego, w wyniku której występuje deficyt ekspresywny. Dzieci nie posługują się mową w ogóle, lub robią to w sposób znacznie ograniczony;

o   deficyt fonologiczno-syntaktyczny – zdolność rozumienia jest trochę lepsza lub taka sama, jak mówienia. Mowa jest uboga. Dziecko formułuje krótkie, często niegramatyczne wypowiedzi (brak końcówek fleksyjnych, spójników i zaimków). Występuje również niedokształcona fonologia, ograniczony zasób słownictwa oraz trudności z doborem słów.

Jest to najczęściej spotykany deficyt wśród zespołów rozwojowego zaburzenia mowy (DLD). Przypuszcza się, że obserwowane zaburzenia są drugorzędne do deficytu rozpoznawania słuchowego, którego rozwój  rozpoczyna się jeszcze przed właściwym rozwojem mowy;

·         zaburzenia ekspresywne:

o   dyspraksja werbalna – rodzaj głębokiego upośledzenia. Dzieci z ogromną trudnością wypowiadają pojedyncze słowa lub skrótowce, podobne do słów zlepki wyrazów.  Zniekształcają  spółgłoski, czasami zupełnie je pomijają.

Jest to zaburzenie, które prawdopodobnie powstaje w wyniku wadliwego programowania werbalnych czynności motoryki małej – narządów artykulacyjnych. Nie należy mylić go z dyzartrią, która jest sensorycznym zaburzeniem mowy, a nie zaburzeniem przyswajania mowy;

o   deficyt programowania mowy – rozumienie mowy może być dość dobrze rozwinięte, ale dzieci dotknięte tym zaburzeniem mają poważne problemy z tworzeniem spójnych,  dłuższych wypowiedzi, np. opowiadań. Ich wypowiedzi są zazwyczaj długie, lecz niepoprawne pod względem artykulacji i mało zrozumiałe dla otoczenia;

·         zaburzenia procesów wyższego rzędu

o   deficyt leksykalny – dzieci mają trudności z doborem odpowiednich słów oraz z rozumieniem mowy, a szczególnie dłuższych wypowiedzi. Mowa spontaniczna przeważa nad mową na żądanie. Dzieci te nieprawidłowo formułują wypowiedzi. Na początku charakterystyczny jest swoisty żargon i zamknięcie się z powodu problemów z doborem słownictwa. Pojawia się także bardzo uproszczona składnia. Obserwuje się ograniczony zasób leksykalny, co powoduje zastępowanie konkretnych nazw przedmiotów wyrażeniem „to” lub użyciem struktur opisowych, np. „to do siedzenia” zamiast „krzesło”. Pojawia się także mylenie pojęć należących do tej samej rodziny pod względem semantycznym, np. „krzesło” zamiast „stół”;

o   deficyt semantyczno-pragmatyczny – zaburzenie polega na wielomówności w połączeniu z trudnościami w rozumieniu dłuższych wypowiedzi. Dzieci mają problemy w doborze słów lub w znalezieniu słów nietypowych. Fonologia i składnia nie są zaburzone. Zaburzona jest natomiast zdolność rozmowy. Dzieci mówią do siebie na głos, posługują się ubogimi wypowiedziami na temat poruszony w rozmowie, mają trudności przy udzielaniu odpowiedzi na konkretne pytanie.

Zaburzenie to najczęściej występuje u dzieci z autyzmem werbalnym i jest spotykane także u dzieci z zespołem Williama jak i wodogłowiem – rzadziej występuje w specyficznym upośledzeniu rozwoju języka (SLI).[9]

Przejawiają się one nieprawidłościami na jednym lub kilku poziomach procesów mowy: na poziomie fonologii, składni, semantyki i pragmatyki.

            Jastrzębowska przytacza zdanie Rapin, w którym autor twierdzi, że: „różnorodność w diagnozowaniu nieprawidłowego przyswajania mowy obejmuje cztery główne sfery zjawisk:

1)      utrata słuchu;

2)      rozwojowe zaburzenie mowy (DLD);

3)      zaburzenie o spektrum autystycznym;

4)      ogólna niewydolność poznawcza (opóźnienie umysłowe).

Powyższe diagnozy behawioralne nie wykluczają się wzajemnie. […] postawienie jednej z nich nie określa biologicznych przyczyn bądź etiologii, które są różne u różnych dzieci.”[10]           

Wspólnymi cechami DLD jest opóźnienie związane z procesem biologicznego dojrzewania układu nerwowego. Zdaniem Rapin „mimo iż większość dzieci z DLD mówi w sposób właściwy dla wieku szkolnego – co dało początek teorii opóźnienia w rozwoju mowy, a nie zaburzenia – na wiele z tych dzieci zwróci się uwagę po raz drugi, gdy w wieku szkolnym będą miały trudności z czytaniem i ortografią”.[11]

Opóźnienie rozwoju mowy (ORM) to termin, który pozwala najogólniej nazwać wszelkie zjawiska wolniejszego rozwijania się zdolności percepcyjnych i/lub ekspresyjnych danego dziecka w porównaniu z jego rówieśnikami. Zjawisko to może być wywołane najróżniejszymi czynnikami, o których będę pisać w drugim rozdziale.

„W polskiej literaturze termin ten stosowany jest najczęściej przez foniatrów dla określenia pewnego „stanu zaburzeń” lub „zespołu objawowego”. To najogólniejsza i powszechnie stosowana nazwa występującego u dzieci zjawiska polegającego na wolniejszym niż u rówieśników wykształcaniu się kompetencji i sprawności językowych, co sprawia, że dynamika ich rozwoju jest odmienna od normalnej.”[12]

Warto zastanowić się nad samym sformułowaniem „opóźnienie rozwoju mowy”. Jastrzębowska pisze, że opóźnienie oznacza „opóźnione rozpoczęcie i nic ponad to”. Co w prostym rozumieniu oznacza, że kolejne etapy rozwoju mowy dziecka pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do wieku umysłowego dziecka i w sposób zwolniony. Takie podejście jest prezentowane przez przeważającą większość polskich autorów, m.in. lekarzy (Pruszewicz, Zaleski, Dilling-Ostrowska), językoznawców (Kania, Styczek, Grabias), psychologów (Spionek, Sawa) i logopedów (Tarkowski, Minczakiewicz, Jastrzębowska).[13]

Istotne wydaje się być sformułowanie jakie Jastrzębowska umieściła w swojej pracy: „niejednoznaczne nazewnictwo, bogactwo synonimów i niejednokrotnie brak wyjaśnienia, do jakich zjawisk się one odnoszą – rodzą określone konsekwencje. Terminy te stają się mało użyteczne zarówno w teorii jak i w praktyce logopedycznej.”[14] Problemem tym zainteresowali się już wcześniej polscy naukowcy: Dilling-Ostrowska, Sawa, Zaleski i Grabias. Wieloznaczność tego terminu wynika z przyczyn opisanych poniżej.

Po pierwsze sformułowanie opóźniony rozwój mowy jest równie nieprecyzyjne, co określenie prawidłowy rozwój mowy. Zdaniem Bogdanowicz powinniśmy być świadomi w jakim znaczeniu posługujemy się terminami norma i opóźnienie. Określenie norma może być rozumiane w ujęciu statystycznym (średnia, przeciętna), teoretycznym (idealny wzorzec, do którego zmierzamy w kierowaniu rozwojem i edukacją dziecka), klinicznym (oznacza „brak symptomów zaburzeń, które sygnalizują stan patologiczny”)[15]. Natomiast sformułowanie opóźnienie w rozwoju „bywa często używane jako wstępna, ostrożna diagnoza do zweryfikowania, szczególnie w odniesieniu do małych dzieci”.[16]

Normalny rozwój mowy stwierdza się, gdy poziom rozwoju jest przeciętny, co oznacza charakterystyczny dla większości dzieci w określonym przedziale wiekowym. Natomiast opóźniony rozwój mowy stwierdza się gdy w procesie nabywania kompetencji i rozwoju sprawności językowych dostrzega się ilościowe i/lub jakościowe odstępstwa od normy. Testy językowe, diagnostyczne powinny uwzględniać zatem rozwój fonologii, składni, semantyki i pragmatyki – użycie języka werbalnego i niewerbalnego w procesie komunikacji.

Głównym problemem jest ustalenie, kiedy dokładnie stwierdza się opóźnienie rozwoju mowy.  Czy wtedy, gdy dziecko wymawia pierwsze słowa między 18 a 24 miesiącem życia, czy gdy trzyletnie dziecko wymawia zaledwie kilka wyrazów? Trudności występują także przy ustalaniu wskaźników dopuszczalnych odchyleń pomiędzy kolejnymi etapami rozwoju. Zdaniem Zaleskiego półtoraroczne opóźnienie w pojawianiu się kolejnych etapów mieści się jeszcze w normie rozwojowej. Opóźnienie stwierdza się wówczas dopiero, gdy trzyletnie dziecko używa kilka słów. Co może oznaczać, że brak rozwoju mowy do drugiego lub nawet trzeciego roku życia nie jest zjawiskiem niepokojącym.

Problemem jest również ustalenie zasobu leksykalnego, poziomu rozwoju gramatyki i opanowania systemu fonologicznego w poszczególnych grupach wiekowych świadczących o opóźnionym rozwoju mowy.[17]

Wieloznaczność tego terminu wynika „z braku ustaleń czy jest to odrębna kategoria diagnostyczna, pewien stan zaburzeń, symptom zakłóceń rozwoju mowy czy też zespół objawowy”[18]. Polscy autorzy rozumieją termin ORM różnorako w zależności od podejścia teoretycznego oraz przyjętych kryteriów oceny. „Od tego, czy zjawisko to analizuje się pod kątem objawów klinicznych (symptomów zaburzeń zachowania językowego), etiologii, patogenezy, patomechanizmu czy też różnych cech, jak rozległość opóźnienia, jego głębokość itd.”.[19]

Stosowanie terminu opóźniony rozwój mowy jest zbyt szerokie. W polskiej literaturze funkcjonuje bardzo dużo terminów, nazywających w gruncie rzeczy to samo zjawisko. Również terminy odnoszące się do różnych zjawisk są przez polskich autorów stosowane zamiennie jako synonimy bez żadnych wyjaśnień i uściśleń. Wywołuje to chaos i powoduje nieporozumienia. Jastrzębowska podkreśla, że „na podstawie polskiego piśmiennictwa trudno stwierdzić, czy zwykłe, proste, wycinkowe opóźnienie rozwoju mowy, alalia prolongata, zespół opóźnienia mowy czynnej, samoistne opóźnienie rozwoju mowy i opóźnienie rozmowy to tylko synonimy, czy też nazwy utworzone w celu podkreślenia istotnych różnic miedzy nimi; czy są to te same zjawiska, a jeśli nie – to na podstawie jakich kryteriów należy je wyróżniać?”[20]

Stosuje się tą samą nazwę bez względu na rodzaj czynnika wywołującego opóźnienie.[21] Wiadome jest, że opóźnienie rozwoju mowy może mieć różną etiologię, od której uzależniona będzie postać jak również charakter opóźnienia. Przyczynom tego zjawiska przyjrzę się bliżej w kolejnym rozdziale.

Na koniec tego rozdziału przyjrzyjmy się jeszcze kilku definicjom opóźnionego rozwoju mowy sformułowanym przez poszczególnych polskich badaczy.

W rozumieniu Sawy: „o opóźnionym rozwoju mowy możemy mówić wówczas, gdy słownictwo dziecka (zarówno słownik czynny, jak i bierny) jest poniżej wieku chronologicznego, poniżej normy przewidzianej dla danego wieku. Opóźnienie to ma nie tylko aspekt ilościowy, ale i jakościowy. Do opóźnienia dołączają się najczęściej różne typy zaburzeń artykulacyjnych, nieprawidłowości semantyczne, złe rozumienie poleceń słownych”. Autorka podkreśla również małą precyzyjność terminu opóźniony rozwój mowy i stwierdza, że zjawisko nie zostało właściwie zdefiniowane[22]. Surowaniec opóźniony rozwój mowy definiuje jako „powolny rozwój mowy, gdy nie występują zmiany anatomiczno-fizjologiczne i do trzeciego roku życia mowa się nie rozwinie. Wyróżnia się: opóźnienie mowy  czynnej (ekspresywnej); opóźnienie mowy biernej (impresywnej), tj. rozumienia mowy”[23]. Natomiast Tarkowski pisze, że „to istotnie niższa sprawność językowa (dotycząca zarówno mówienia, jak i rozumienia), powstała w okresie kształtowania się mowy dziecka i spowodowana jest różnymi czynnikami”[24].

---

[1] Jastrzębowska G., Zakłócenia i zaburzenia rozwoju mowy, [w:] Logopedia - pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki. Zaburzenia, t. 2, pod red. T. Gałkowskiego, G.  Jastrzębowskiej, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole 2003, s. 37.

[2] Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, tł. S. Pużyński, J. Wiórka, Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne "Vesalius" i Instytut Psychiatrii i Neurologii, Karków – Warszawa 1997.

[3] Jastrzębowska G., Istota i klasyfikacje opóźnień w rozwoju mowy – przegląd stanowisk [w:] „Logopedia”, Lublin 2000,  nr 28, s. 70.

[4] Ibidem, s.71.

[5] Ibidem.

[6] Ibidem.

[7] Ibidem.

[8] Ibidem.

[9] Ibidem, s. 73-74.

[10] Ibidem, s. 74.

[11] Ibidem, s. 71.

[12] Ibidem, s. 75.

[13] Jastrzębowska G.,  Zaburzenia i zakłócenia rozwoju mowy,  op. cit., s. 13.

[14] Ibidem.

[15] Ibidem, s. 15.

[16] Jastrzębowska G., Istota i klasyfikacje…, op. cit., s. 76.

[17] Ibidem, s.77.

[18] Ibidem, s.76.

[19] Ibidem, s.79.

[20] Ibidem, s.80.

[21] Ibidem, s.76.

[22] Sawa B., Dzieci z zaburzeniami mowy, WSiP, Warszawa 1990, s. 44.

[23] Jastrzębowska G., Podstawy logopedii dla studentów logopedii, pedagogiki, psychologii i filologii, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole 1995, s. 49.

[24] Ibidem.